Durante el transcurso de este año han ocurrido diversas polémicas que involucran a las isapres y el incremento del valor de sus planes y las garantías GES. Asimismo la Corte Suprema ha detallado que, durante el primer semestre de 2022, se registró un alto número de recursos de protección presentados por los afiliados, ante las Cortes de Apelaciones de diferentes lugares de Chile.
El 14 de junio de 2021 se promulgó la Ley 21.350, que tiene por objetivo regular el procedimiento utilizado por las isapres de Chile para aumentar el precio base de sus planes. La medida supondría el fin de los problemas entre los afiliados y las instituciones de salud previsional, que generalmente se traducen en un considerable número de acciones legales que llegan a los tribunales del país.
Antes de la normativa aprobada el año pasado, eran las mismas aseguradoras las que definían el monto en que podrían incrementar sus precios pero, a partir de junio de 2021, se estableció que la Superintendencia de Salud es el organismo encargado de realizar esta labor. En el marco de dicha ley, en marzo del presente año se emitió la Resolución N°352, que fija en un 7,6% el máximo de ajuste.
La normativa y la industria de las isapres
De esa forma, también quedó delimitado el periodo que tienen las instituciones de salud previsional para modificar los precios: entre junio de 2022 y julio de 2023. Además se construyó un indicador, denominado Índice de Costos de la Salud (ICSA), que es referencial y vinculante para las aseguradoras. “Impulsamos la creación de este indicador porque las alzas previamente informadas y aplicadas por las isapres tenían una variabilidad y una fundamentación muy diversa, que a nuestro juicio se alejaban de lo que deberían ser una decisión basada en criterios objetivos, sanitarios y seguridad social”, explicó en febrero el ex superintendente de Salud, Patricio Fernández, previo a la entrada en vigencia de la resolución.
El ente regulador calculó un valor más acotado de lo esperado, según dijeron desde la industria. Por ejemplo, el monto de reajuste más bajo del que se tiene registro en promedio fue de un 8%, en el año 2008. “Las isapres probablemente no van a estar de acuerdo con el cálculo realizado por la Superintendencia, porque ellos ya dijeron que sus costos habían estado por encima. En ese sentido tenemos una suerte de mitigación y de control del incremento. Por eso pensamos que, de no haber mediado esta ley, las isapres, hipotéticamente, podrían haber llegado a un alza mucho más alta”, dijo el ex superintendente Fernández.
Lo que reclamaban los representantes de las aseguradoras privadas de salud, es que luego de dos años (2020 y 2021) en que no aplicaron las alzas de precios, el porcentaje límite de variación que determinó la superintendencia era muy poco, y no se consideraba la elevación en el costo de funcionamiento para las isapres, que subió en un 25% entre las prestaciones de salud y las licencias médicas.
“Nosotros hoy día estamos en una situación muy compleja, porque la misma Ley 21.350 lo que hizo fue congelar los precios durante los últimos dos años y eso ha llevado a que el sistema hoy día tenga una situación muy difícil desde el punto de vista financiero, con pérdidas muy elevadas en el último período”, explicó a La Tercera, el presidente de la Asociación de Isapres de Chile, Gonzalo Simón Bustos.
Según los datos que entregaron desde el gremio, en 2021 la industria tuvo pérdidas por más de $137 mil millones de pesos, por lo que el 7,6% máximo que estableció la autoridad, es un tercio menor al incremento real que tuvieron los costos en el sistema de aseguramiento privado, e incluso es inferior al alza de 11,7% que propuso en su momento el Ministerio de Salud.
Masiva judicialización contra las isapres
Sin embargo, las dificultades que tiene el sistema de salud previsional chileno continúan y en ese contexto la Corte Suprema dio a conocer, mediante un detallado informe que reveló La Tercera, durante el primer semestre de 2022 los recursos de protección, presentados por los afiliados en contra de las isapres ante las Cortes de Apelaciones de distintas ciudades del país, han tenido un aumento explosivo.
Las cifras entregadas en el documento que el presidente de la Corte Suprema, Juan Eduardo Fuentes, envió a la Comisión de Salud del Senado el 11 de julio, están muy lejos de lo que se esperaba con la Ley 21.350. Específicamente, el informe indica que hasta mayo de este año, se ingresaron 292.584 recursos de protección a las Cortes de Apelaciones, caratulados como “isapres”, por lo que se incluyen acciones legales por Garantías Explícitas de Salud, aumentos de precios, tabla de factores y otras materias asociadas a las instituciones de salud previsional.
Lo anterior significa que, a igual fecha de 2021, se han más que triplicado los recursos de protección ingresados, o sea un incremento de un 234%. En concreto, hasta mayo de este año ya fue superado el total de recursos de protección contra isapres que fueron presentados en 2020 (208.574) y en 2021 (146.651).
La tónica de aquel incremento sustancial puede estar marcada por el hecho de que entre 2020 y 2021 no se reajustaron los planes de las isapres, por lo que durante ese periodo de tiempo no se interpusieron recursos de protección masivamente. Aquello, a su vez, representa una base para comparar relativamente baja.
Gerardo Bernales: Presidente de la Corte de Apelaciones de Talca indica que no hay suficiente dotación de recursos para abordar estas temáticas
Pero dicho fenómeno de igual manera representa una problemática que la legislación chilena debería subsanar, así como también una carga extra para el Poder Judicial, ya que queda en sus manos el dirimir si las isapres pueden o no subir sus precios. Con respecto a esto, el ministro y Presidente de la Corte de Apelaciones de Talca, Gerardo Bernales, dijo: “Actualmente, las causas de protección en contra de las isapres representan el mayor porcentaje de ingresos de causas de la Corte de Apelaciones de Talca. De 12 mil aproximadamente, entre ocho mil y nueve mil están relacionadas a las isapres, lo que es un gran volumen de trabajo para la Corte”.
Con respecto al alto número de recursos de protección presentados ante los tribunales, Bernales explicó que eso tiene que ver con la existencia de vacíos legales, que en su opinión han sido muy difíciles de soslayar, aún con la nueva normativa. “Llevamos más de 10 años con este problema y aún no hay una solución legislativa, por lo que la Corte Suprema ha debido tomar decisiones bastante fuertes con respecto a los planes de isapres y la tabla de factores. Todo esto dificulta la labor de la Corte, el que tengamos un ingreso de causas exagerado, que prácticamente triplica el número total de las demás causas en el caso de Talca, que además significa triplicar el tiempo de sala, de estudios, el tiempo del personal que trabaja con nosotros apoyándonos en la redacción de lo mismo, entonces es bastante trabajo que se debe realizar. El volumen es tan grande que para nosotros se ha vuelto preocupante la situación. Tenemos sólo siete ministros y proporcionalmente deberíamos tener 15 como las demás cortes del país”.
Fallo de la Corte Suprema
Si las acciones legales que presentan los afiliados ante las Cortes de Apelaciones en contra de las isapres no prosperan, estas causas pueden llegar a la Corte Suprema para que entregue su veredicto final.
En ese contexto, en agosto de este año la Tercera Sala del máximo tribunal nacional emitió un fallo que acogió los primeros 12 recursos de protección interpuestos contra contra las alzas anuales de planes de las isapres Consalud, Colmena, Cruz Blanca, Vida tres, Banmédica y Nueva Masvida.
Específicamente, la resolución de la Suprema suspendió el incremento anual de 7,6% en el precio de los planes de salud de las personas recurrentes (cerca de 300 mil afiliados) hasta que se reformule la adecuación de los planes. Además, la Sala calificó como arbitrario el actuar de las isapres, por carecer de fundamento la decisión de aumentar los valores, ya que sólo señalaron como razón que el límite autorizado por la Superintendencia lo permite.
Sumado a lo anterior, el fallo detuvo el alza respecto al total de afiliados en todas las isapres, no solamente los que recurrieron a las Cortes, por lo que la Superintendencia de Salud emitió una orden circular en septiembre pasado, con la intención de dar cumplimiento al dictamen.
Circular de la Superintendencia de Salud
En ese momento, el actual superintendente de la cartera, Víctor Torres, señaló: “Las isapres tendrán un plazo de 10 días hábiles contado desde la notificación de la circular (6 de septiembre), para informar a quienes se les haya comunicado el alza de precio base año 2022, mediante correo electrónico o por carta certificada, la decisión de la Corte Suprema que dejó sin efecto la comunicación de las isapres informada en marzo de 2022”.
De esa forma, también se estableció que las isapres deben informar las instrucciones de la Circular y el plazo que tenían las personas para cambiar o revocar su plan de salud, así como también advertir a sus afiliados que la Corte Suprema definió un nuevo procedimiento de adecuación para el año 2022. Además, las aseguradoras deben fundamentar (con detallados argumentos) ante el ente regulador, el alza (no mayor al 7,6%) con los antecedentes que menciona el fallo del máximo tribunal.
Posterior a aquello, la Superintendencia tenía plazo hasta el 15 de septiembre para realizar la verificación de los antecedentes que solicitó la Corte Suprema. Si el ente regulador aprobaba el alza, las isapres deberían notificar, entre el 15 y 25 de septiembre de 2022, a las personas afiliadas, que por consiguiente tenían otros diez días corridos (hasta el 5 de octubre) para oponerse al aumento de precios, cambiarse de plan o desafiliarse de la isapre. Si por cualquier motivo el afiliado no se pronunciaba, se entendía que daba por aceptada el alza. No obstante, se instauró un plazo hasta el 30 de noviembre, para que todos quienes no se pronunciaron, pudieran cambiarse o desafiliarse.
Alza en primas GES
El plan de Garantías Explícitas de Salud (GES, ex AUGE), tiene por objetivo garantizar la cobertura de un número de problemas de salud, por parte de Fonasa y las Isapres. Las aseguradoras deben financiar el 80% del tratamiento de sus afiliados, que padezcan una de las 85 enfermedades que están incluidas en el GES (para ver el listado visita el sitio web de la Superintendencia de Salud), mientras que el 20% restante lo deben costear los propios pacientes. Para poder hacer efectivo dicho beneficio, el cotizante debe ir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante, a las oficinas de su respectiva isapre para que se designe un prestador del GES (hospital, clínica, centro de salud, etc).
En relación a lo anterior, a mediados de octubre pasado, se dió a conocer que las isapres también realizarán incrementos de casi un 50% a los valores del costo mensual de cotización por primas GES, que se rigen por el valor de la UF. En concreto, un 48,7% de alza tendrían los afiliados de Consalud, ya que si la UF en ese momento valía $34.450 pesos, ahora pagarían $47.800 pesos, o sea 1,38 UF. En el caso de Nueva Masvida les cobrarían 1,29 UF y los clientes de Cruz Blanca entregarían 1,22 UF.
Por esa razón, la Superintendencia de Salud habilitó un sistema de reclamos, cuyo plazo finalizaba el 30 de noviembre. Sin embargo, frente a la alta demanda en las oficinas del organismo regulador, así como los problemas que presentó el sitio web destinado a recopilar los antecedentes, se solicitó a la autoridad extender dicho periodo.
Se extendió el plazo
La institución que vigila a las isapres y Fonasa, indicó durante la tarde del 30 de noviembre, a través de un comunicado de prensa, que producto de una sobredemanda en el ingreso de reclamos en su sitio web por el alza de la prima GES de las isapres, sus servicios sufrieron “una intermitencia en la plataforma que ha afectado el proceso durante las últimas 24 horas”.
Dada la contingencia “la interrupción de nuestros sistemas fue provocada por el aumento explosivo en las últimas horas de los reclamos en curso GES y APB, que finalizaban hoy 30 de noviembre. Producto de ello, se incrementó en un 5000% la demanda de reclamos online de la Superintendencia de Salud, superando ampliamente la capacidad diaria de nuestra plataforma”, informaron desde la institución, por lo que el plazo fue extendido hasta hasta el jueves 01 de diciembre a las 23:59 horas.
De esta forma, durante la tarde del 05 de diciembre, por medio de otro comunicado, el superintendente de Salud Víctor Torres informó: “Concluido el plazo para oponerse al alza del precio de la prima GES que realizaron las isapres, la Superintendencia de Salud recibió 138.322 reclamos de personas afiliadas y afiliados de todo el país que solicitaron una revisión de dicho incremento”.
El número de reclamos, entre octubre y noviembre, representa un hecho inédito en la historia de la institución, ya que “durante un año normal se recibe un total de 80 mil reclamos por distintos temas, lo que demuestra el creciente interés y atención que tienen las y los usuarios del sistema de isapres y la confianza en la labor que desarrollamos de cuidado de los derechos”, dijo la autoridad.
Nuevo fallo de la Corte Suprema
Mientras ocurría la polémica por los reclamos ante el alza del costo mensual de la cotización por planes GES, el 01 de diciembre recién pasado la Corte Suprema emitió un nuevo fallo, respecto al alza en los planes de salud de las Isapres.
El dictamen de la Tercera Sala del máximo tribunal del país, aporta el antecedente de haber definido como única tabla de factores válida, la que estableció la Superintendencia de Salud en 2019, que en su definición es una serie de criterios que utilizan las instituciones de salud previsional para fijar los precios de sus primas.
Específicamente, el fallo indica que el plan base debe ser único por cada contrato de salud y no uno por cada beneficiario, además que la tabla de factores no puede ser elaborada por sexo y edad, ya que se considera inconstitucional. Esta se aplicará sólo cuando el cotizante ingresa a la isapre y es inmodificable en el tiempo, salvo que sea beneficioso para la persona.
También, se estableció que el GES cubrirá al nonato y luego de nacido hasta los dos años, por lo que una tabla de factores no podrá ser aplicada sobre esa persona.. A partir de ese límite de edad legal, se le asignará un plan que corresponde a los dos años, y que no podrá ser modificado, salvo la eliminación de ese plan o desafiliación.
Reacciones al fallo
La vocera de la Corte Suprema, Ángela Vivanco Martínez, explicó que los fallos de la Tercera Sala del máximo tribunal, sobre el alza de los valores en los planes de isapres por concepto de tablas de factores de edad y sexo, pretenden fijar la línea doctrinaria en esta materia y con ello evitar la excesiva judicialización que se ha conocido en los últimos años en el país.
“El sentido del fallo es que se fije una posición jurisprudencial que permite que esto se ajuste sin necesidad de acudir a la justicia (…) la idea es evitar la judicialización permanente y establecer un break point. Esto es lo que lo que ha resuelto y por favor ahora que se ajuste no solamente para los que reclamaron, sino que para todos los afiliados. Por eso es importante la mediación de la Superintendencia de Salud para determinar los cómo, los cuándo y que esto sea lo más claro posible y con los tiempos necesarios”, señaló la ministra Vivanco sobre la decisión del tribunal que establece un nuevo precedente.
“Algunas isapres tenían tablas desajustadas en relación con eso (la circular) y el fallo del Tribunal Constitucional (de 2010), por lo cual hemos pedido que las ajusten, porque evidentemente no pueden seguir cobrando de acuerdo a factores que fueron eliminados de la normativa”, dijo la vocera del máximo tribunal chileno.
Por ese motivo, la ministra explicó que una vez definido el cálculo, el siguiente paso es acordar con la Superintendencia de Salud la “devolución de los excedentes que en ese proceso se hubieran determinado”. Ante esto, la reacción de las isapres con respecto al dictamen fue rápida, ya que acudieron al Gobierno para solicitar la tramitación de una ley corta que ayude a sopesar las pérdidas que genera para las aseguradoras, que tendrán que pagar a los afiliados de forma retroactiva en algunos casos.
Específicamente, el objetivo principal de las isapres es lograr que la autoridad acepte fijar un margen que permita evitar un golpe financiero que la industria considera “irreparable para el sector”. La fórmula de una ley corta implica que se tramite con urgencia, detalles que los equipos legales y ejecutivos de las instituciones previsionales de salud tendrán que debatir.
Con respecto al dictamen y la reacción de la industria, durante la tarde del lunes 05 de diciembre, el superintendente de Salud, Víctor Torres, en conversación con T13 Radio, dijo: “Nosotros no estamos haciendo ningún tipo de salvataje, lo que queremos es tratar de aplicar un fallo siendo prudente y razonable, pero aplicando el fallo. Lo que uno tiene que hacer es buscar que no se afecte a los afiliados. Y esa afectación de los afiliados, que es el punto central para nosotros como Superintendencia, debe implicar dar garantías de que estos cumplimientos del fallo no generen una caída abrupta de un día para otro del sistema”.
Es de esperar que, lo decidido por la Corte Suprema, marque el camino para llegar al punto de subsanar la problemática que afecta desde hace mucho tiempo al sistema previsional de salud chileno. El proceso de ajuste de los valores de planes en las isapres culmina en julio de 2023, por lo que la Superintendencia de Salud tendrá que cumplir su misión de vigilar y regir el funcionamiento de las aseguradoras privadas, para garantizar a los miles de afiliados de las siete isapres un correcto funcionamiento del sistema y una justificada adecuación en los precios.
De parte de la industria los esfuerzos estarán puestos en enfrentar las pérdidas económicas, como consecuencia de los dos años que no ajustaron la cotización de primas de sus planes de salud, así como también hacer frente al gran número de acciones legales que aún están en tramitación en las distintas Cortes de Apelaciones del País.
En tanto y finalmente, la Corte Suprema continuará dirimiendo sobre los conflictos entre las isapres y sus afiliados, porque la estadística de más de 290 mil recursos de protección presentados, demuestran que la falta de una legislación adecuada en el sistema previsional de salud chileno tendrá que ser solucionada, por mientras, con las decisiones del máximo tribunal nacional y la Superintendencia de Salud.
